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来信标题 南阳市中心医院伪造病历、恶意夸大病情，医护人员严重失责失职造成病人死亡
提交时间 2022-04-09
来信内容 患者姚玉焕于2022年2月18日晚住因头晕眼重影入住南阳市中心医院，于2022年3月17日早上3点至5点35分在神经内科病房去世，住院期间医护人员严重失职，存在重大过失，造成患者死亡不能及时抢救，且病历记录与事实严重不符。 详情如下：1、病历记录与事实严重不符，前后描述不一致且恶意夸大入院病情，病历造假。 1.患者在2022年2月18日下午16时从潦河镇吴集村出发，自己骑电动车至闫庄路口，然后乘坐12路公交车公交车至北京大道武侯路口，又换乘19路公交车至中心医院。患者入院时意识清晰，思维敏捷，思路清晰，生活可以自理，行动正常，言语正常，除了头晕眼重影外无任何不适感。无咽部哽咽感、胸闷、气短、出汗等症状，无两便障碍及意识障碍，无精神差，饮食睡眠正常。病历做入院记录时记录“伴有咽部哽咽感、胸闷、气短、出汗、精神差、构音障碍、饮食差、睡眠差、两边障碍及意识障碍”，与事实严重不符。病程记录中2.18日晚办理住院手续，病历恶意夸大患者“半身不遂，面色淡白，心悸气短，精神差”（病程记录第二页第9行），实际患者行动正常，自行骑电动车坐公交车至医院，不需要辅助，面色红润，在病房与其他患者正常交流，正常说笑。 2.家族史胡编乱造，病历称“父母健在，兄弟姐妹5人。1人已故，余3弟均体健”，但病人实际情况父母已故，兄弟姐妹6人，一姐已故。余4人均体健。 3.恶意夸大入院时患者两便障碍，实际情况为患者于2月25日前大小便都正常，28日前大便正常，26日时出现小便稍微困难，但还可以正常解决。一直到3月1日小便出现障碍，方才插尿管解决小便问题。 4.恶意夸大入院时患者意识障碍、构音障碍，实际情况为患者意识清晰，思路清晰，思维敏捷，交流正常，明确告知医生“双眼单独看物品时正常，同时睁开看时出现重影，头有点晕其他无任何问题。” 5.恶意夸大入院时患者血压高2级高危，实际情况为患者一直没有高血压症状，从来没有服用过高血压药物，患者2月19日至2月26日患者测量血压一直正常（详见病程记录）。2月28日医生怀疑脑炎后出现血压高的情况，询问医生，得到回复是“脑炎会引起颅压高，颅压高引起血压高” 6.恶意夸大入院时冠心病心肌缺血，实际情况患者以前从没有心脏方面的问题。患者做心电图后家属询问医生心脏有什么问题，得到回复正常情况。 7.恶意夸大入院时患者“右眼外展受限”，实际情况这一现象为3月4日前患者眼部外部运动情况正常，视觉上无任何异样，自3月4日开始出现右眼外展受限。 8.恶意夸大患者入院时“呕吐”，实际情况为患者2月28日呕吐6次，3月1日呕吐2次，3月2日呕吐1次，其余时间未呕吐。 9.病历前后描述不一致，入院记录体格检查明确写明“四肢及关节无畸形，四肢活动可”运动系统检查指标正常，病程记录患者“半身不遂”。 10.医生从未与患者及家属沟通患者是否应用过“辛伐他汀钙片、阿托伐他汀钙片”，但病历却说明患者应用此两种药物效果欠佳。 11.做了三次腰穿手术，3月15日和3月16日脑脊液颜色显示浅黄色，而病历中却标注的为无色。护理记录单中缺少3月16日腰穿记录。 12.神外会诊实际时间是3月9日上午。但是病历中会诊记录时间为3月4日。 13.住院至3.9日上午，患者及其家属除了和主治医生沟通外未见主任副主任及其他科室医生。病历却写主任副主任查房询问等，撒谎造假。 综上所述，病例记录与事实严重不符，明显篡改或补录病历。病历严重造假，为了规避责任，恶意夸大入院病情。 2、诊疗过程医护人员未尽职尽责，责任心不强，防范意识薄弱，延误治疗时机，存在重大过失不能有效防范死亡，造成错失抢救时机。 1.患者入院时“头晕眼重影”，医生行脑部CT后诊断急性脑梗死，治疗时一直未见改善，却没有请眼科会诊，不能排除眼部其他疾病干扰。患者咳嗽感冒，却没有请呼吸科会诊，冠心病心肌缺血也没有请心内科会诊，不能有效预防其他疾病发生，不能及时预防死亡。 2.医生严重失职，主任每周最少需要查看患者病情1次，患者共住院28天，3月9日前，患者住院的前20天，一直未见主任副主任及其他医生询问病情，在家属感觉患者病情加重时，向主治医生要求后，在3月9日上午家属碰到主任，向主任说明患者情况后，主任才向主治医师进一步了解情况，神外科室才过来会诊。在患者出现特别情况时，医生应及时向家属介绍病情及治疗方案，而在住院期间，一直都是家属发现一点问题就追着医生问情况反应情况，随后发生的很多情况，医生也未让家属签知情书等。医生对病情的危险性不能及时沟通及防范，是造成死亡及不能及时抢救的原因。 3.2月28日腰穿排查颅内感染（医生告诉我可能是感冒引起颅内感染脑炎），却没有及时做脑脊液培养，不能有效详细针对性的治疗，加重病人痛苦，延误治疗最佳时机。 4.患者住院28天，诊断一直不明确，不能确定3月2日后患者意识变差，神志不清醒的明确原因。病情在意识变化后，家属感觉到病情更严重的情况下，多次询问医生，医生回答最多的就是“现在不呕吐，不发烧，就没有什么事情，这都是小事，就是脑炎的正常症状”。医生过于自信，对病情危险性严重程度轻视，不能进行病情危险性告知，不能及时防范死亡，未认识到疾病严重程度。诊断不明确时未进行多学科会诊，也没有请上级医院协助治疗。家属看到病情没有太大的好转，询问病情及转院等情况时，医生还告知家属“肯定是脑炎，没什么事情，只不过过程会慢些，不要着急。”医生对病情的严重程度不能有效预判，不能有效预防死亡的发生。 5.诊断依据欠妥，只凭借心电图就诊断患者冠心病，心肌缺血可能，入院时心电图异常为什么不进一步做心脏冠状血管检查，不做冠脉CTA检查，不做心脏造影，这些检查都没有做，就诊断冠心病心肌缺血，是不成立的。心电图异常，当时询问医生心脏有没有问题，说正常，没有什么问题，医生没有给与心脏进一步治疗，不能有效预防心脏问题发生，造成病人身体变化加重病情至死亡。 6.病历记录未能及时全面记录患者住院期间的真实情况，患者的突发情况都没有记录，患者中间病情严重时，颅压高，头疼，却不及时用药，在家属的要求下才使用降颅压等药，加重病人痛苦，耽误治疗时机。用药一段时间后，病情没有有效好转，却不改变用药，延误治疗时机。家属多次催促医生改变用药。 7.自3月8日起每天输水8~10瓶，大量的输水，医生未考虑患者心脏是否可以承受，连续8天大剂量甘露醇静滴，滴速最快，如此快速大剂量，会加重心脏负荷，导致心力衰竭，输液过程没有对患者心脏做检查，不能预防患者心脏衰竭。住院28天，大剂量输水造成心脏问题，不排除是造成患者死亡的原因。考虑到患者有冠心病心肌缺血，却只在入院时做心电图检测，其他时间均未做过任何心脏检查，医生严重失职，不能有效保护监测心脏问题，不能防范患者出现紧急意外。 8.3月15日腰穿，测颅压脑脊液约10ml，抽取脑脊液5ml，又放出脑脊液30ml左右，3月16日又做腰穿，测颅压脑脊液约7ml，抽取脑脊液10ml。连续两天做腰穿，连续两天抽取脑脊液过多，又大量使用甘露醇，增加颅内感染机会，可能出现心脏不适症状。 9.3月4日患者嗜睡30多个小时未醒，掐着反应不大，快给皮掐掉才有一点点反应，夜晚家属很着急时，连夜做急诊CT，加急血液检测。医生却认为是电解质紊乱，未给与患者转一级护理，也未给与患者生命体征监测。3月8日患者再次出现这样情况时，还是没有转一级护理及使用生命体征监护仪。颅压一直那么高，3月15日颅压高达400mmH20，还未进行重症监护，没有预防监护。不能预防患者生命体征出现紧急意外，造成患者死亡不能及时抢救。 10.住院期间一直是二级护理，要求是1~2个小时巡视病人情况，但是住院期间，每个晚上，护理人员都没有巡视病人情况，患者死亡的当天，凌晨12点输液之后一直到早上5:35发现患者死亡前，都没有护理人员巡视。护理人员严重失职，不能及时观察患者生命体征，为抢救争取机会。 由于诊断的不明确，没有更详细针对性的治疗，未明确治疗方案，造成病人加重痛苦，身体出现恶劣变化，在长时间未有效好转时，未进行多学科会诊或请上级医院协助诊疗，医生的严重失职使得病情不能得到有效诊治，延误治疗时机，使得患者造成死亡。 由于大剂量用药，医生未考虑患者心脏是否可以承受，大剂量快速输甘露醇，会加重患者心脏负荷，导致心力衰竭，造成患者死亡，输液过程也未对患者心脏做进一步检查及监测，使得患者死亡不能及时抢救。 由于医生未认识到病情严重性，也没有危险性告知，不能认识到疾病的严重程度，造成不能及时防范死亡，在两度昏迷不醒后，没有监测生命体征，没有给予一级护理，住院期间二级护理也没有做到及时巡视，颅压过高，还未进行重症监护。正是由于医生与护士的严重不重视、重大过失及失职，造成不能及时发现生命体征消失，且生命体征消失时不能及时抢救，没有有效抢救时间造成患者死亡。

受理回复

回复单位 南阳市卫生健康体育委员会
回复时间 2022-04-18
回复内容

接到投诉材料后，市卫健体委高度重视，要求市中心医院迅速启动医疗纠纷处理程序，组织专家组进行调查，情况如下：

一、病情介绍：

患者姚玉焕，女，60岁。以“头晕、复视1天”为主诉于2022年02月18日入院。诊断为：1.急性脑梗死2.高血压2级很高危 3.冠心病 4.脑积水术后。治疗后好转。2022.02.28 上呼吸道感染后头晕、复视、恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，高度怀疑中枢神经系统感染。行腰椎穿刺后提示颅内感染，给予抗感染治疗。治疗后病情好转。2022.03.15复查腰穿压力约400mmH2O；脑脊液常规未见明显异常，生化示蛋白升高；患者仍嗜睡，请神经外科会诊后建议复查头CT，了解脑积水程度；患者颅内压仍高，调整甘露醇剂量。

2022.03.17日05:45病房护士正常巡视病房时分发现患者心跳呼吸骤停，呼之不应，大动脉搏动消失。17日05时45分开始抢救，结束抢救时间：17日06时45分结束抢救。死亡讨论请呼吸科党强主任医师、心律失常病区高建步主任医师、神经外科周国平主任医师讨论后高度怀疑1.中枢性（脑干梗死）2.急性脑积水 脑疝形成3.肺栓塞4.不排除心源性猝死。   

二、针对病历书写提出的疑问：

1.该段病历书写符合病人真实情况，并未修改。按照病历书写习惯及表达习惯，家属对病历中该句书写中所用的逗号及顿号用法有所误解。顿号在书写中用于并列结构。如“无吞咽困难、饮水呛咳”，表示病人没有吞咽困难症状，也没有饮水呛咳症状。因患者头CT示急性脑梗死，需要应用消栓肠溶胶囊，为中成药。按目前病例书写要求，患者急性脑梗死诊断明确，中医辨证诊断为：气虚血瘀型，主症为半身不遂，面色淡白，心悸气短，舌暗，苔白腻，脉细涩，予以改善循环治疗：银杏达莫注射液，予以消栓肠溶胶囊口服活血化瘀、改善循环治疗，予以拜阿司匹林片协助抗血小板聚集，应用中成药需要按中医辩证论证书写，半身不遂为对药物的辩证分析描述，并不是病人本身半身不遂，并无扩大事实。

2.家族史问题：病历书写有固定格式模板，因平时工作繁忙，入院病例为模板，书写时忘记询问家属，未能及时修改。

3.从入院到3.1日病例书写（2022.03.01 10:23 今日查房: 患者头晕、复视、心慌、胸闷较前加重，饮食差，睡眠差，小便潴留，大便未解。）才有二便障碍，之前病历记录均为正常，符合病人真实情况，不知道所谓的恶意从何而来。

4.入院时患者记录并未书写有意识障碍。构音障碍是指因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不清等异常。患者急性脑梗死，合并有构音障碍，并非家属所述的“无中生有”。

5.患者入院时血压BP：151/99mmHg：按目前高血压分级和风险水平分层，患者虽然高血压病，收缩压属1级，但舒张压属2级临界值，且存在临床并发症，在风险水平分层中属很高危，此瑕疵不影响诊断、治疗。

6.结合患者目前情况和心电图，心电图提示I°房室传导阻滞，在临床诊断中高度怀疑冠心病，并未恶意扩大。

7.患者入院时称看东西出现重影，查体发现外展受限，复视，并未刻意扩大，为查体所真实描述。

8.入院时病例和首次病程记录均无此描述。

9.按目前病例书写要求，患者急性脑梗死诊断明确，中医辨证诊断为：气虚血瘀型，主症为半身不遂，面色淡白，心悸气短，舌暗，苔白腻，脉细涩予以改善循环治疗：银杏达莫注射液，予以消栓肠溶胶囊口服活血化瘀、改善循环治疗，予以拜阿司匹林片协助抗血小板聚集，应用中成药需要按中医辩证论证书写，半身不遂为对药物的辩证分析描述，并不是病人本身半身不遂，并无扩大事实。

10.病历书写有固定格式模板，因平时工作繁忙，入院病例为模板，书写时忘记询问家属，未能及时修改。

11.关于家属称做了三次腰穿手术，2.28日、3月15日脑脊液化验单均显示无色。

12.实际情况为两次会诊，3月4日一次是神经外科1病区王华民主治医师会诊，一次为神经外科三病区刘素杰主治医师会诊，王医生根据CT结果，结合病人具体情况，建议患者多坐多站立，并多按压引流管开关即可，故未开具会诊医嘱，未书写会诊记录，未下达医嘱及收取会诊费。另1会诊记录及病历记录时间均在病历中体现。

13.患者家属所述情况不实，我们科主任对科室收住的病人，都要查房并组织科内讨论、制定诊疗方案。

三、针对诊疗过程提出的疑问：

1、关于家属提出不会诊的问题：患者症状为双眼复视，且伴有相关脑干症状，头CT示双侧小脑半球及脑干区脑梗塞，必要时结合MR。脑积水分流术后改变，头颅血管成像:椎-基底动脉迂曲，临床诊断系典型急性脑梗死（TOAST分型：小血管闭塞型），因患者行脑室腹腔分流术，有金属植入物，禁行磁共振检查。根据患者症状体征及相关影像学检查，致双眼复视的原因分析与脑干病变有关，在临床中不需要请眼科会诊；同时患者CTA提示无大血管病变，无请神经介入科会诊指征。患者咳嗽感冒，应用莲花清瘟胶囊、苏黄止咳胶囊，系上呼吸道感染，症状较轻，已及时对症处理，故未请呼吸科会诊；患者冠心病 心肌缺血，应用银杏达莫注射液、环磷腺苷注射液，故不需请心内科会诊。我们科及相关医生足以胜任目前的工作。

2.患者家属所述情况不实，我们科主任对科室收住病人，都要查房并组织科内讨论、制定诊疗方案。实际情况为两次会诊，3月4日一次是神经外科1病区王华民主治医师会诊，一次为神经外科三病区刘素杰主治医师会诊，王医生根据CT结果，结合病人具体情况，建议患者多坐多站立，并多按压引流管开关即可，故未开具会诊医嘱，未书写会诊记录，未下达医嘱及收取会诊费。另1会诊记录及病历记录时间均在病历中体现。当病人出现病情变化时，值班医生也及时进行相关检查、处理，家属描述不符合事实。该患者系本院职工家属，情谊上为减少患者家属麻烦，虽多次与家属沟通病情、治疗、用药，但未及时让家属签字。系医生工作认识上的瑕疵。

3.2.28日腰穿结果脑脊液生化五项(2022-02-28 10:55:40本院):蛋白:562.30 mg/L,乳酸脱氢酶:56.00 U/L，特殊细菌涂片检查（墨汁染色）(2022-02-28 10:59:34本院):隐球菌:未查见 ，脑脊液常规检查（CSF）(2022-02-28 11:22:12本院):白细胞计数:19.00 ×10^6/L，抗酸染色(2022-02-28 11:26:20本院):抗酸杆菌 :未查到抗酸杆菌，一般细菌涂片检查（革兰染色）(2022-03-01 10:08:25本院):革兰氏染色:未查到 。提示病毒性感染，结合患者上呼吸道感染病史，考虑颅内感染，病毒性脑炎可能性大，不需要行脑脊液培养），且培养价值不大，会带来更大的经济负担

4.主管医生每天对住院病人进行查房，根据病人具体情况及时汇报科主任或上级医师，必要时进行科室讨论，制定治疗方案，该患者病情加重后调整激素和甘露醇用量，患者意识障碍好转。3.7日与家属沟通，建议患者转上一级医院进一步治疗。

5.患者入院时心电图异常，心肌酶、肌钙蛋白、BNP相关指标、心脏彩超基本正常，且应用相关药物，没有心脏CTA指征。该患者经我院多学科（心内科、呼吸科、神经外科）死因讨论后，高度怀疑1.中枢性（脑干梗死）2.急性脑积水 脑疝形成3.肺栓塞4.不排除心源性猝死，患者姚玉焕猝死是意外事件。

6.患者家属反映的病历、医嘱、上级医师查房、主管医师对病情沟通情况、用药情况均在病历中体现，与家属描述不符。

7.3月8日每日液体量均在2000ml以内，根据病人的病情决定病人的出入量，并根据治疗需要调整输注速度，甘露醇（患者精神异常，嗜睡，考虑病毒性脑炎合并自身免疫性脑炎，或者双峰脑炎，且患者有脑积水，激素冲击，甘露醇应用）用于脱水降颅压，就需要快速滴注，加压，甚至静推方能达到最佳效果。患者冠心病心肌缺血，入院时查心肌酶、肌钙蛋白、BNP、心脏彩超、左心室功能测定；3.13日病情变化时查心肌酶；家属描述不符合事实。

8.两次腰穿，均在严格无菌观念、操作流程操作，。正常脑脊液每天分泌500-600Ml,两次收取20Ml左右，不会导致家属所述的情况（来自于神经病学教材）。

9.2022.03.04患者家属诉意识障碍加重，值班医生急查血常规、肾功、电解质、二氧化碳、肝功能、PCT等，以及复查头CT。急查血常规示感染像，血生化示低钠血症，头CT示脑积水分流术后改变，与2022.02.18CT原资料对比，脑室扩张较前显著。脑梗死。（急诊报告）。及时调整治疗方案，加强脱水、激素应用、促醒、脑保护、稳定内环境等治疗，并邀请相关科室会诊，制定相关治疗方案后病情好转，病人在家属辅助下能经口进食，故未调整护理级别，未应用心电监护仪。

10.患者护理级别为II级护理，遵医嘱执行II级护理内容。当班护士两小时巡视患者，观察患者病情变化，遵医嘱正确实施护士措施和安全措施，提供健康指导，巡视后在房间门口填写住院患者巡视卡（科室留存）。事发当天，当班护士照常每两小时巡视病人，于05:35发现患者无生命体征，立刻通知医生，叫醒家属，实施心肺复苏，积极采取抢救措施。

根据河南省《河南省医疗纠纷预防与处理办法》，发生医疗纠纷建议双方协商解决，协商不成的，可通过申请人民调解、行政调解或向人民法院提起诉讼等其他途径进行解决。